ホーム
概要
連絡先
寄付/会員募集
ブログ (facebook)
コロナ禍支援事業
フードバンク活動拠点数拡大事業
特定非営利活動法人 いのちのパン
コロナ禍支援お申し込みフォーム
・この度は皆様のご苦労を思い、心よりお見舞い申し上げます。
・必要情報をご記入の上送信していただきお申し込みが完了します。
・いただきました情報は支援目的以外の用途では使用いたしません。
・審査結果に関しましてはお電話で直接ご連絡いたします。
・3日以上こちらから連絡がない場合は、お手数ですが以下までご連絡ください。
・
[email protected]
もしくは0223675594
・以上よろしくお願いいたします。
*
は必須フィールドです
お名前
*
ご年齢
*
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70 代以上
ご住所
*
お電話番号
*
Eメールアドレス
*
1. 最も当てはまるひとつをお選びください。
*
コロナ禍によって家族が失職し、求職中である。
コロナ禍によって世帯月収がコロナ禍以前より3割以上減収になった。
コロナ禍の影響によって生活が困難になったひとり親世帯である。
2. ご家族の構成をお知らせください。 記入例)夫(50代)子(13,10)
*
3.生活保護を受けている世帯ですか。
*
はい。
いいえ。
4. 今後生活が安定する見込みはありますか。
*
はい
いいえ
5.最終的な審査のためにお電話でご連絡いたします。都合の良い時間帯をお知らせください。
*
6. 食料品支援は基本的にスタッフがお宅を訪問して行う対面式となりますが、了承いただけますか。
*
はい
いいえ
7. 今回の申請に虚偽はありませんか?
*
はい
いいえ
8. 今回の申請の紹介者 記入例)〇〇食堂 △△さん
*
9. その他ご自由にご意見をお聞かせください。
*
送信